Стероиди и тяхната роля при лечението на ХЛЛ /хронична лимфоцитна левкемия/

Какво са стероидите?
Това, за което ще говорим в тази статия е една отделна група стероиди, които се произвеждат от кората на надбъбречната жлеза и са известни като кортикостероиди /стероиди за кратко/.

Здравото тяло произвежда тези стероиди всеки ден и те са много важни за правилното функциониране на организма. Те участват в нашия стрес отговор, нашия имунен отговор, в регулирането на метаболизма и електролитния баланс.

Когато обаче стероидите се прилагат като лекарства, обикновено в по-високи /а понякога и в много по-високи/ „фармакологични“ дози, отколкото организмът естествено произвежда /физиологични дози/, техните ефекти са дълбоки.

Те са мощни и широко активни противовъзпалителни и имуносупресорни средства. Те потискат повечето компоненти на имунния отговор на организма към предизвикателства като инфекции, алергии и ракови заболявания.

Стероидни показания при ХЛЛ:

• Намаляване на потенциално опасната алергична реакция на тялото към моноклонални антитела (mAbs) като ритуксимаб и други, които могат да съдържат някои чужди животински протеини. Почти при всички инфузии на мАbs сe прави премедикация с някакъв тип стероиди.
• Намаляване на токсичността на някои орални химиотерапевтични средства.
• Потискане на серозните автоимунни усложнения, наблюдавани при ХЛЛ, като AIHA (автоимунна хемолитична анемия) и ИТП (имунна тромбоцитопенична пурпура).
• Като ХЛЛ убиец, когато се използва в ултра високи дози (HDMP или високи дози метилпреднизолон) в комбинация с mAbs.
• Намаляване на някои от неблагоприятните ефекти, свързани с по-новите прицелни /таргетни/ терапии, като ibrutinib.
• Краткосрочно намаляване на болезнено подутите лимфни възли.
• Рядко да се стимулира енергия и апетит.

Стероидите и техните странични ефекти
А сега ще се запознаем с тъмната страна на стероидите.

Списъкът от рискове при употребата на стероиди може да изглеждат обезкуражаващ, но помнете, че те не винаги и не при всички пациенти се проявяват.

Някои пациенти приемат стероиди във високи дози за по няколко месеца, други – в по-ниски дози с години. Всеки организъм обаче реагира различно и не бива да съдим за ефекта по опита на един човек.

Тази статия предоставя списък с нежелани странични ефекти, свързани с употребата на стероиди. Ще разгледаме и данните за краткосрочните и дългосрочните рискове.

Страничните ефекти на стероидите са в по-голямата си част „целеви“ резултати от мощната им противовъзпалителна и имунопотискаща активност. Те не са специфично свързани с това дали приемате стероиди за астма или ХЛЛ или като предварително лечение с ритуксимаб.

Сериозните нежелани реакции включват:

• Тежка алергична реакция
• Потискане дейността на надбъбречните жлези
• Синдром на Кушинг („луновидно лице“ и „биволска гърбица „)
• Психоза
• Миопатия (мускулно увреждане)
• Инфекции
• Диабет
• Оток на мозъка
• Припадъци
• Ниски нива на калий в организма
• Сърдечна недостатъчност
• Високо кръвно налягане
• Пептични язви
• Гастроинтестинални перфорации и кървене
• Панкреатично възпаление
• Изпъкване на очната ябълка (exophthalmos)
• Остеонекроза

Сериозните нежелани реакции, наблюдавани при продължителна употреба на стероиди, включват:

• Катаракта
• Глаукома (повишено вътреочно налягане)
• Потискане на растежа (при деца)
• Имунно потискане
• Сарком на Капоши (рядък рак на кожата, наблюдаван по-често при хора с потиснат имунитет)
• Симптоми на отнемане, ако се прекрати приемът им рязко

Най-честите (дефинирани като >10%) нежелани реакции, които се наблюдават:

• Повишено кръвно налягане
• Задържане на течности и оток
• Ниски нива на калий в организма
• Стомашни проблеми, включително гадене и повръщане
• Мускулна загуба
• Изтъняване на кожата, зачервяване и други промени
• Нарушено зарастване на рани
• Лесно натъртване
• Акне
• Анормален растеж на косата
• Безсъние
• Депресия, тревожност и промени в настроението
• Нередовна менструация
• Увеличаване на теглото и повишен апетит

Този списък няма за цел да отрече употребата на стероиди, които в някои случаи могат да бъдат дори животоспасяващи, а служи като напомняне за това защо винаги трябва да се стремим да използваме по-ниска доза за по-кратък период от време, за да избегнем някои от тези потенциални проблеми.

За да допълним картината за рисковете и ползите от стероидите при лечение на ХЛЛ /хронична лимфоцитна левкемия/, ще направим преглед на една скорошна публикация, касаеща три сериозни риска, свързани с употребата на стероиди в краткосрочен план.

Макар че има много известни проблеми с дългосрочното използване на стероиди и известен брой добре известни краткосрочни рискове, тук ще покажем някои данни от това скорошно проучване, публикувано от BMJ 2017, озаглавено „Краткосрочно използване на кортикостероиди през устата и свързаните с тях увреждания сред възрастните в Съединените щати“

Данни
Изследваните са осигурени пациенти на възраст между 18 и 64 години. В проучвания тригодишен период са били предписани перорални стероиди на повече от 1 на 5 пациенти. Най-честите причини за предписанията са да се помогне при инфекции на горните дихателни пътища, алергии и гръбначни състояния.
Резултати:

• През 30-те дни след започване на пероралните стероиди е имало:
• > 5-кратно увеличение на риска от сепсис.
• > 3-кратно повишаване на риска от тромбоемболия.

Почти два пъти увеличение на риска от фрактури.
Тези рискове съществуват дори когато са били използвани „ниски дози“ – по-малко от 20 mg на ден. Това звучи плашещо, но нека следваме по-различен подход. Рискът от възникване на проблеми при всеки индивид се нарича абсолютен риск.

Абсолютният риск след прием на стероиди е:

• 5 на 10 000 за сепсис
• 14 на 10 000 за тромбоемболия
• 51 на 10 000 за фрактура

Корелацията не означава причинно-следствена връзка.
Само защото има повишена честота на някои усложнения при предписването на определено лекарство, не означава, че лекарството е причинило проблема. Възможно е то да не е причината за това. Лекарите обикновено не предписват перорални стероиди на здрави пациенти или дори на болни пациенти, които се очаква бързо и лесно да се възстановят. Ако инфекцията на горните дихателни пътища или алергиите или гръбначните проблеми изискват импулс от стероиди за контрол, вероятно проблемът е сериозен и лечението му е затруднено.

Пациентите с болка в гръбначния стълб, нуждаещи се от стероиди за намаляване на подуването и болката, в повечето случаи са по-малко мобилни. Недостатъчното движение от своя страна е известен рисков фактор за образуването на кръвни съсиреци.

Пациентите със значителни респираторни инфекции или алергии, изискващи стероиди за намаляване на възпалението, което компрометира правилното оттичане на бактерии в дихателните пътища, вече са изложени на по-висок риск от сериозни инфекции.

Всички тези пациенти може да са по-малко стабилни, по-слаби и с повишена вероятност от падане, което води до фрактури. С други думи, тези, които се нуждаят от стероиди, вече са изложени на по-висок риск от тези усложнения. Усложненията могат да бъдат резултат от тежестта на техния проблем, изискващ стероидите, а не на самите стероиди.

Заключения:
Стероидите са животоспасяващи лекарства при ХЛЛ и трябва да се използват при необходимост – възможно най-бързо и за възможно най-кратък период. Дори и краткосрочната употреба да крие рискове, то абсолютният риск е малък и изследването не доказва, че самите стероиди са причина за усложнения.

Тази публикация ни напомня, че е важно да погледнем отвъд заглавията, да надскочим абстрактната гледна точка и да извлечем максимални ползи от всяко изследване.