Остра лимфобластна левкемия

Остра лимфобластна левкемия

Ако току що сте научили, че имате или може би имате левкемия, е нормално да се чувствате шокирани и объркани. В текста по-долу може да намерите информация за някои основни понятия, които могат да ви помогнат да научите повече за острата лимфобластна левкемия (ОЛЛ).

Информацията, която ще прочетете не представлява медицински съвети или препоръки и по никакъв начин не замества консултацията и предписанията на лекуващия лекар.

Кръв

За да разберете какво представлява ОЛЛ (остра лимфобластна левкемия), първо трябва да научите повече за кръвта. Кръвта е една от течностите в тялото. Състои се от кръвни клетки, които се движат в течност, наречена плазма. Плазмата е съставена предимно от вода.

Кръвни клетки

Има три основни вида кръвни клетки – червени кръвни клетки (еритроцити), бели кръвни клетки (левкоцити) и кръвни плочици (тромбоцити). Кръвните клетки имат важни функции. Червените кръвни клетки пренасят кислород в цялото тяло. Белите кръвни клетки помагат в борбата с микробите. Тромбоцитите контролират кървенето.

Повечето кръвни клетки се образуват в костния мозък. Костният мозък е подобна на гъба тъкан, която се намира във вътрешността на повечето кости. В костния мозък се намират стволовите клетки, от които се образуват всички кръвни клетки. 

От стволовите клетки се произвеждат нови клетки, които търпят множество промени, за да стигнат до етап на зрели кръвни клетки. Това са клетките-предшественици. За разлика от стволовите, клетките-предшественици са програмирани да продължат зреенето си до точно определен вид кръвни клетки.

Лимфобласти

Лимфоидните клетки-предшественици дават началото на един клон от родословното дърво на кръвните клетки. Те се превръщат в клетки, наречени лимфобласти (за по-кратко наричани бласти). Бластите са много млади кръвни клетки, които не могат да функционират като зрелите кръвни клетки.

С течение на времето лимфобластите се превръщат в напълно зрели бели кръвни клетки, наречени лимфоцити. Лимфоцитите включват В-клетките, Т-клетките и клетките естествени убийци (NK-клетки). В-клетките образуват антитела, които маркират микробите, които трябва да бъдат унищожени. Т-клетките предупреждават организма за наличие на микроби, унищожават увредените клетки и помагат на В-клетките. NK-клетките отделят токсични химични вещества, които унищожават увредените клетки.

Лимфоцитите се образуват в костния мозък и преминават в кръвта, а от там – в тъканите. След това се връщат в кръвта чрез лимфната система. Тази система се състои от течна съставка, наречена лимфа, и мрежа от тъкани.

Лимфата се придвижва в лимфните съдове и периодично преминава през лимфните възли, които филтрират микробите и отпадните продукти. Другите органи на лимфната система са тимуса, далака и сливиците.

 

Болест на клетките

Тялото Ви е изградено от трилиони клетки. Ракът е заболяване на клетките. Всеки вид рак е кръстен на здравите клетки, от които произлиза.

Левкемия

Левкемията е рак на кръвните клетки. Много хора я наричат рак на кръвта. Четирите често срещани вида левкемия са: ОЛЛ, ОМЛ (остра миелоидна левкемия), ХЛЛ (хронична лимфоцитна левкемия) и ХМЛ (хронична миелоидна левкемия). Острите левкемии често се развиват бързо. Хроничните левкемии често се развиват по-бавно.

ОЛЛ

ОЛЛ е рак, който се състои от абнормни лимфобласти. Може да бъде от В- или Т-клетъчен тип. Смята се, че ОЛЛ и лимфобластният лимфом са един и същи вид рак. Разликата е, че при ОЛЛ повечето ракови клетки са в кръвта и костния мозък, а при лимфобластния лимфом – в лимфните възли. Лечението на тези заболявания е сходно. 

ОЛЛ се среща при хора от всички възрасти. Най-често се среща при деца. Среща се и при възрастни, особено над 60 годишна възраст. В тази секция е разгледано лечението на ОЛЛ при хора над 15 години.

Мутации

Клетките имат контролен център, наречен ядро. Ядрото съдържа хромозоми, които са дълги вериги от ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина), плътно обвити около протеини. Вижте Фигура 2. В ДНК са кодирани инструкции за създаването на нови клетки и контрола на тяхната функция. Тези инструкции се наричат гени.

 

Генетичен материал в клетките

Повечето човешки клетки съдържат в себе си информация – план, наречен „план на живота“. Той представлява план за това как са създадени и работят телата ни. Той се намира в хромозомите. Хромозомите са дълги нишки от ДНК, които са плътно обвити около белтъци. Гените са малки парчета ДНК. Хората имат около 20 000 до 25 000 гена.

 

 

В гените може да настъпят необичайни промени, наречени мутации. Някои видове мутации, които са свързани с развитието на рак, се наблюдават във всички клетки. Други мутации се срещат само в раковите клетки. Мутациите са причината раковите клетки да функционират и понякога да изглеждат много различно от здравите клетки.

Опасността ОЛЛ

Характерните за левкемията признаци и симптоми са резултат от липсата на здрави зрели клетки. Без тях могат да възникнат различни здравословни проблеми. Някои от тези здравословни проблеми могат да бъдат особено тежки.

С нарастването на броят на здравите клетки в костния мозък намалява. Ниският брой на червените кръвни клетки се нарича анемия. В резултат на развитието на анемия може да се чувствате уморени и да изглеждате бледи. Може да имате също главоболие и проблеми с дишането.

Недостатъчният брой тромбоцити може да доведе до кървене. Може да получите кървене от носа, венците Ви да кървят лесно или по кожата Ви да се образуват синини. Ако имате менструация, може да получите обилно кървене. Кървенето при ОЛЛ може да бъде дори фатално.

При твърде малко бели кръвни клетки е възможно да боледувате често. Инфекциите могат да бъдат леки или тежки. Те могат да бъдат и фатални.

При ОЛЛ левкемичните клетки могат да се разпространят извън костния мозък. Те могат да се разпространят чрез лимфната система в лимфните възли и далака. Те могат да се разпространят и в черния дроб, гръбначния стълб и мозъка. Макар и рядко, ОЛЛ може да засегне и кожата, устната кухина, бъбреците и тестисите. Попаднали веднъж вътре в органите, левкемичните клетки могат да избутат здравите клетки и да причинят органна недостатъчност.

Изследвания за ОЛЛ

Необходимо е изследване на костен мозък или кръв, за да се потвърди (диагностицира) ОЛЛ. С аспирацията на костен мозък се изтегля малко течен костен мозък. Чрез биопсията на костен мозък се взема малко парче кост. Тези процедури се извършват едновременно или поотделно.

Кръвните и тъканни проби се изпращат към лекари, наречени хематопатолози. Тези лекари изследват постоянно проби от кръв, костен мозък и лимфни възли и са експерти в диагностицирането на рака на кръвта.

Брой на лимфобластите

Броят на лимфобластите във Вашия костен мозък или в кръвта ще бъде измерен. За поставяне на диагноза ОЛЛ се изисква поне 20% от клетките в костния мозък да бъдат бласти. Вместо костномозъчна може да се използва и кръвна проба, но само в случаите когато има достатъчно бластни клетки в кръвта.

Раковите бласти трябва да бъдат копие (клонинги) на същата „родителска“ ракова клетка. Това се нарича моноклоналност. Трябва да бъдат оценени характеристиките на клона ракова клетки, които определят изхода (прогнозата) на заболяването и избора на лечение. Хематопатологът ще определи вида на заболяването, например В-клетъчна или Т-клетъчна ОЛЛ.

Изследване за определени протеини

За поставяне на диагнозата хематопатологът ще изследва кои протеини присъстват в клетката и върху повърхността на клетката (мембраната). Това се нарича имунофенотипизиране. При ОЛЛ и подтиповете й могат да се наблюдават някои общи или „ключови“ повърхностни протеини. Така например ОЛЛ се определя като CD20-положителна, когато много от бластните клетки имат CD20 протеини по повърхността си.

Генетични изследвания

С генетичните изследвания се открива наличието на болестни промени в гените хромозомите на клетките. При ОЛЛ и нейните подтипове могат да се наблюдават определени генетични промени, а други да липсват. Резултатите от генетичните изследвания се използват за определяне на прогнозата при ОЛЛ и планиране на лечението.

Филаделфийска хромозома

Всяка клетка трябва да произведе копие на своите 23 хромозоми преди да се раздели на 2 нови клетки. Понякога обаче се получават грешни копия. Един вид грешка настъпва когато части от две хромозоми се разменят една с друга. Това се нарича транслокация (преместване). Тя може да е причината два гена да се свържат и да образуват променен слят ген (фузионен ген).

BCR-ABL1 е често срещан фузионен ген при В-клетъчната ОЛЛ. По време на транслокацията, ABL1 генът от хромозома 9 се свързва с BCR гена от хромозома 22. Тази променена хромозома 22 се нарича Филаделфийска хромозома. 

При наличие на Филаделфийска хромозома ОЛЛ се нарича Ph-положителна ОЛЛ. Ph-положителната ОЛЛ се среща по-често при възрастни хора, отколкото при по-младите. Ph-положителната ОЛЛ се лекува подобно на както Ph-отрицателната ОЛЛ.


Становището на патолога 

Всички лабораторни резултати са включени в становището на патолога. Това становище ще бъде изпратено на Вашия лекар. Изискайте от него или нея копие. Вашият лекар ще обсъди резултатите с Вас. Водете си бележки и задавайте въпроси.

 

Не всички хора с ОЛЛ получават едно и също лечение. Вашият лекар ще прецени кое е най-подходящото за Вас лечение според резултатите от изследванията. Лечението на ОЛЛ включва три основни фази, наречени индукция, консолидация и поддържащо лечение. Възможните комбинации от лекарства за всяка фаза се определят от характеристиките на рака, възрастта и здравословното състояние.

Клинични изпитвания

Една от възможностите за лечение може да бъде включването в клинично изпитване.

Клиничното изпитване е вид научно изследване, в което се оценяват нови обещаващи лабораторни методи или медикаменти при хора. Това дава шанс на хората за достъп до здравни грижи, които иначе най-вероятно не биха могли да получат. Попитайте Вашия лекар дали има активно клинично изпитване, към което можете да се присъедините.

Химиотерапия

Химиотерапията действа като уврежда и убива раковите клетки. Тя също може да предизвика саморазрушаването им. Има много видове химиотерапия, използвана за лечение на ОЛЛ.

Винкристинът принадлежи към клас лекарства, наречени винка алкалоиди. Групата на антрациклините включва даунорубицин и доксорубицин. Циклофосфамидът принадлежи към клас, наречен алкилиращи агенти. Антиметаболитните лекарства включват метотрексат, цитарабин и 6-MP (6-меркаптопурин). Аспаргиназата е ензим.

Кортикостероиди

Кортикостероидите са клас лекарства, които се използват често за намаляване на възпалителния процес. Те също така са и токсични за клетки на ОЛЛ. Основните кортикостероиди, които се използват в лечението, са преднизон и дексаметазон.

Тирозин киназни инхибитори

Киназите участват в много химични пътища в клетките, някои от които контролират растежа на клетките. Те променят действието на протеините чрез присъединяване на фосфати към тях. При Ph-положителната ОЛЛ, генът BCR-ABL1 произвежда патологична тирозин киназа, която стимулира растежа на левкемичните клетки.

ТКИ (тирозин киназните инхибитори) са лекарства, които блокират прехвърлянето на фосфатите.Те включват иматиниб, дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб и понатиниб. Тези лекарства действат като спират сигналите за клетъчен растеж. Така ОЛЛ клетките умират и се произвеждат по-малко ракови клетки.

Лечение с антитела

Антителата са протеини на имунната система. С тяхна помощ тялото ви се бори с микроорганизмите и други опасности за организма. Моноклоналните антитела могат да бъдат произведени лабораторно за лечение на някои видове рак. Те се прикрепят към клетките, за да ги маркират за унищожаване от имунната Ви система. Те също така могат и директно да убиват клетките.

Понастоящем има три вида антитела, които се използват често при ОЛЛ. Ритуксимаб се използва за лечение на CD20-положителна ОЛЛ. Блинатумомаб позволява на здравите Т-клетки да атакуват раковите В-клетки като ги приближават едни към други. Инотузумаб озогамицин е конюгат антитяло-лекарство. Той се свързва със CD22 върху левкемичните клетки, след което при попадане в тях освобождава токсично вещество.

CAR Т-клетъчна имунотерапия

Tisagenlecleucel се получава от Вашите собствени Т-клетки. Т-клетките ви ще бъдат премахнати от тялото Ви и към тях ще бъде добавен лабораторно CAR (химеричен антигенен рецептор). Това програмира Т-клетките към намиране на левкемични клетки. Така програмираните Т-клетки се вливат обратно в тялото ви, за да откриват и унищожават раковите клетки.

Трансплантация на стволови клетки

Трансплантацията на стволови клетки замества увредените стволови клетки със здрави. Алогенната трансплантация използва здрави стволови клетки от донор. Необходимо е изследване, за да намери най-подходящия за Вас донор.  

Алогенната трансплантация е интензивно лечение, поради което не всеки може да го получи.

Първоначално ще бъдете подложени на лечение за унищожаване на костния Ви мозък и повечето ОЛЛ клетки. След това ще получите донорските клетки. Тези клетки ще образуват нов, здрав костен мозък. Те ще атакуват също и раковите клетки, които не са били унищожени с предходното лечение. Посетете посочените в Част 4 уебсайтове за повече информация относно трансплантациите.

Лъчетерапия

Лъчетерапията използва високоенергийни рентгенови лъчи за лечение на разпространената ОЛЛ в мозъка. Рентгеновите лъчи увреждат ДНК на раковите клетки. Това или убива раковите клетки, или спира произвеждането на нови ракови клетки.

ВАЖНО! Информацията за лекарственото лечение е адаптирана по „NCCN Guidelines for Patients®: Acute Lymphoblastic Leukemia, 2019“.
Някои от терапиите може да не са налични в България.

Вашите лекари трябва да имат точна информация за Вашия вид левкемия. В текста по-долу е описано кои изследвания за кои пациенти са необходими преди започване лечението на заболяването. В него също така са описани и други видове грижи, които трябва да получат пациентите преди започване на лечението.

Медицинска история

Лекарят ще попита за всички Ваши здравословни проблеми и тяхното лечение в рамките на целия Ви живот. Бъдете подготвен да разкажете какви болести и травми сте имали. Ще бъдете попитани и за наличието на свързани със здравето Ви състояния и симптоми. Може да бъде полезно да направите списък със старите и нови лекарства, които приемате.

Някои видове рак и други здравословни състояния се предават в семейството. Поради това Вашият лекар ще попита за медицинската история на близките Ви кръвни роднини. Това включва Вашите братя и сестри, родители и баби и дядовци. Имайте готовност да кажете кой от какви заболявания и на каква възраст е боледувал.

Физикален преглед

Физикалният преглед представлява изследване на вашето тяло. Провежда се, за да се търсят признаци на заболяване. Използва се също така при преценката за възможните лечения.

Като начало ще бъдат изследвани основните жизнени функции на тялото Ви. Това включва телесна температура, кръвно налягане, пулс и дихателна честота. Теглото Ви също ще бъде измерено.

Вашият лекар ще преслуша белите дробове, сърцето и корема Ви. Той или тя също ще прегледа очите, кожата, носа, ушите и устата Ви. ОЛЛ понякога може да се разпространи и да увреди кожата.

Ще опипа различни части на тялото ви, за да определи размера на вътрешните органи, като черен дроб и далак. Той или тя също ще прецени дали органите са меки или твърди. ОЛЛ може да предизвика уголемяване на далака и лимфните възли. Може да доведе и до образуване на туморна маса в тестисите на мъжете.

Вашият лекар ще оцени също и общото Ви състояние (пърформанс статус). Това е способността Ви да извършвате нормално ежедневните си дейности. Използва се от лекарите, за да преценят дали сте подходящ за определен вид лечение.

Здравни грижи преди започване на лечението

Задължителни

• Медицинска история

• Физикален преглед

• ПКК с диференциално броене

• Биохимичен панел

• Чернодробни функционални тестове

• Коагулационен статус

• Изследване на урината

• Панел за синдром на туморен разпад

• Скрининг за опортюнистични инфекции

• Изследване за хепатит B/C, CMV, HIV

• При необходимост ехография на скротума

• КТ или ЯМР на главата ако са налице симптоми

• Образно изследване на шия, гръден кош, корем, малък таз при наличие на симптоми; при необходимост ПЕТ/КТ за оценка на лимфните възли и органите

• Ехокардиография или изотопно изследване на сърцето

• Устройство за осигуряване на централен венозен достъп за провеждане на химиотерапия

• Лумбална пункция за химиотерапия

• HLA типизиране при необходимост

• При желание от страна на пациента, осигуряване на подкрепа за запазване на фертилитета

• Тест за бременност при жени в детеродна възраст

 

Кръвни изследвания

Лекарите изследват кръвта, за да търсят признаци на заболяване. За провеждане на кръвно изследване е необходима проба от кръвта Ви. Кръвните проби могат да бъдат получени чрез вземане на кръв.

Вземане на кръв

При някои кръвни изследвания се изисква да не сте приемали храна и вода няколко часа преди изследването. Вашият лекар ще Ви каже дали можете да се храните или да пиете течности преди назначеното изследване. Кръвните проби ще бъдат взети от вената Ви с помощта на игла.

ПКК с диференциално броене

С ПКК (пълна кръвна картина) се определят съставките на кръвта. Резултатите от изследването показват броя на белите кръвни клетки, червените кръвни клетки и тромбоцитите. При наличие на рак и други здравословни проблеми може да се наблюдава нисък или висок брой на тези кръвни клетки.

Има няколко вида бели кръвни клетки. С диференциалното броене се определя броя на всеки тип бели кръвни клетки и съотношението между тях.

Биохимичен профил

Различни химични съединения се отделят в кръвта Ви при работата на черния дроб и други органи. Биохимичният профил отразява нивата на тези вещества. Отклоненията в резултатите може да са знак, че някой от органите или системите в тялото Ви не функционират добре. Такива органи са черния дроб, бъбреците, други.

Чернодробни функционални тестове

Черният дроб е орган, който се намира в горната дясна част на корема. Той има много важни функции като например да отстранява токсините от кръвта Ви. С чернодробните функционални тестове се търсят протеини и съединения, които са произведени или се преработват в черния дроб. Възможно е да има отклонения в резултатите в случаите когато ОЛЛ засяга черния дроб.

Коагулационен статус 

Вашето тяло спира кървенето като превръща кръвта в гелоподобна форма. От нея се оформя твърда маса, наречена кръвен съсирек. Протеини, наречени коагулационни фактори, са необходими за съсирването. Те се произвеждат от черния дроб.

Нарушаване процеса на кръвосъсирване е често срещано при левкемия. В резултат на това може да имате кървене и синини. Има четири изследвания, с които се оценява кръвосъсирването.

  • Протромбиновото време показва колко добре всички фактори на коагулацията работят заедно.
  • Парциалното тромбопластиново време оценява факторите на коагулацията, участващи в два от трите коагулационни пътя.
  • Активността на фибриногена е мярка за това колко фибриноген (кръвен протеин) се произвежда.
  • D-димеръте протеинов фрагмент, който се отделя при разрушаването на кръвния съсирек.

Изследване на урина

Преди започване на лечението ще бъде изследван състава на Вашата урина. Това се нарича уринен анализ. Резултатите може да бъдат използвани за оценка за наличие на инфекция. Те могат да се използват и за оценка на това колко добре функционират бъбреците Ви. ОЛЛ може, макар и рядко да се разпространи и в бъбреците.

Панел за синдром на туморен разпад

При ОЛЛ левкемичните клетки образуват нови клетки много бързо. При този процес могат да се отделят опасни киселини и да се получат високи нива на калий и фосфат. Лечението на ОЛЛ може да предизвика същото опасно освобождаване на тези токсини от клетките.

Освободените химични вещества от левкемичните клетки могат да причинят TLS (синдром на туморен разпад или тумор лизис синдром). TLS може да бъде животозастрашаващо състояние. Може да бъде тежък по време на диагностицирането и по време на ранните фази на лечението.

Изследването на панела за TLS може да помогне на Вашия лекар да прецени дали има вероятност да развиете TLS или дали вече имате активен TLS. С него се измерват нивата на лактат дехидрогеназа, пикочна киселина, калий, калций и фосфор. За изследването е необходима кръвна проба. Може да Ви бъде назначено лечение за намаляване риска от развитие на TLS.

Изследване за инфекциозни заболявания

Инфекциозното заболяване е болест, причинена от различни микроорганизми като вируси, бактерии и гъбички. ОЛЛ и нейното лечение предразполагат към развитието на инфекции. При хората с ОЛЛ те може също така да протичат по-тежко от нормалното. Хроничните инфекции също са проблем. Някои от тях могат да се активират отново след проведено противораково лечение.

Скрининг за опортюнистични инфекции

Опортюнистичните инфекции възникват в резултат на отслабена имунна система. ОЛЛ и нейното лечение предразполагат към развитието на тези инфекции. Някои от тях могат да бъдат предотвратени с лекарства. Вашият лекар ще Ви изследва за тези инфекции и ако е необходимо ще Ви предпише лечение.

Изследване за хепатит B/C, CMV, HIV

Наличието на хепатит В и С, CMV (цитомегаловирус) и HIV (човешки имунодефицитен вирус) изисква лечение заедно с интензивното лечение на рака. Необходимо е лечение на тези инфекции, дори ако предизвикват малко симптоми. Съобщете на лекуващия екип, ако имате една или повече от тези инфекции. Ако не сте сигурни, се препоръчва да се изследвате. Необходима е кръвна проба за провеждане на изследването.

Образна диагностика

С помощта на образната диагностика се получават изображения на вътрешните органи в тялото Ви. Те може да покажат кои части на тялото са засегнати от рак. Специалистът по образна диагностика е е лекарят, който е експерт в интерпретирането на изображенията. Той или тя ще предаде резултатите от изследването на Вашия лекар.

Ехография на скротума

ОЛЛ може да се разпространи в тестисите на мъжете. Ако е необходимо, ще Ви бъде проведено ултразвуково изследване на скротума, при което лекарят ще търси наличие  на туморна маса на изображението.

КТ или ЯМР на глава

ОЛЛ може да се разпространи и в гръбначния и главния мозък. При наличие на определени признаци или симптоми Вашият лекар ще назначи провеждане на КТ (компютърна томография) или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс). При това трябва да се използва контрастно вещество, което подобрява качеството на изображенията.

КТ сканиране на шия, гръден кош, корем, малък таз

ОЛЛ може да се разпространи в лимфните възли и вътрешните органи. При наличие на определени симптоми Вашият лекар може да назначи провеждане на образно изследване на шия, гръден кош, корем и малък таз. При това е уместно да се инжектира контрастно вещество във вената Ви. Вашият лекар може да назначи КТ с ПЕТ (позитронно-емисионна томография) за оценка на лимфните възли или органи. Това изследване се нарича ПЕТ/КТ сканиране.

Подготовка за химиотерапия

Химиотерапията е много често прилагано лечение при ОЛЛ. Инжектира се в кръвотока и гръбначномозъчната течност. Преди приложението на химиотерапия е необходимо да се проведат някои процедури.

Изследване на сърцето

Някои противоракови терапии могат да увредят сърцето Ви. За да планира лечението Ви, може да се наложи Вашият лекар да изследва способността на сърцето ви да изпомпва кръв. Изследването може да е много полезно, ако сте имали сърдечни проблеми в миналото. Може да Ви бъде назначена ехокардиография или радионуклидна ангиография. При ехокардиографията се използват звукови вълни, с помощта на които се създава изображение на сърцето Ви. При MUGA сканирането изображението се получава с помощта на радиоизотоп и специална камера.

Устройство за осигуряване на централен венозен достъп

Химиотерапията се прилага за продължителен период от време. Има устройства, които улесняват прилагането на химиотерапията. Те могат да бъдат катетър, порт или помпа. Това устройство ще бъде поставено в някоя голяма вена чрез малка оперативна намеса и ще остане в тялото Ви за периода на лечение.

Лумбална пункция

Левкемичните клетки в гръбначномозъчната течност може да причинят симптоми или такива да липсват. За да се потвърди тяхното наличие или отсъствие, трябва да бъде получена и изследвана проба от тази течност. Лумбалната пункция е процедурата, с която се получава гръбначномозъчна течност. Нарича се още и спинална пункция.


HLA типизиране

HLA (човешки левкоцитни антигени) са протеини, намиращи се на повърхността на повечето клетки. Те са маркери на клетките във Вашето тяло. С тяхна помощ организмът разпознава собствените си клетки.

HLA не се различава в клетките на един и същи човек. С други думи, всичките Ви клетки имат един и същ набор от HLA. Наборът от HLA на всеки човек се нарича HLA тип или тъканен тип.

HLA типизирането е изследване, с помощта на което се определя HLA типа на човека. Този тест е необходим, в случаите когато трансплантацията на на стволови клетки от донор е терапевтична опция. Може да е полезно да се извърши HLA типизиране рано, за да се търси съвместим донор.При това ще бъдат изследвани кръвни проби от Вас и от членовете на Вашето семейство.

Фертилитет и бременност

Някои видове противораково лечение могат да ограничат способността Ви да имате деца. Ако искате да имате деца след провеждане на лечението или не сте сигурни, кажете това на Вашия лекар. Може също да бъде от полза да се консултирате със специалист по репродуктивна медицина преди да започнете лечение.

Специалистът по репродуктивна медицина е експерт в грижата за хората, които искат да имат деца. Специалистът по репродуктивна медицина може да обсъди с Вас какви са възможностите да имате бебе след лечението. След това ще обсъдите някои методи за запазване на фертилитета. Ако сте жена в детеродна възраст е необходимо да се проведе изследване за евентуална бременност.

Съхранение на сперматозоиди

Мъжете, които искат да имат деца след противораково лечение могат да използват банка за съхранение на сперматозоиди, където сперматозоидите се съхраняват за по-късна употреба. Това става чрез замразяване на семенната течност със сперматозоидите в течен азот. Посъветвайте се с вашите лекари относно цената и ползите от съхранението на сперматозоиди.

 

Замразяване на яйцеклетки

Подобно на съхранението на сперматозоиди, яйцеклетките на жената също могат да бъдат извадени, замразени и съхранявани за по-късна употреба. Вашите замразени яйцеклетки могат да бъдат оплодени предварително със сперматозоиди. Също така може да бъде замразена и съхранявана част от яйчника ви, която съдържа яйцеклетки.

Тест за бременност

Някои видове противоракови терапии могат да навредят на неродено бебе. Ако има вероятност да сте бременна трябва да направите тест за бременност преди лечението. Вашите възможности за лечение ще зависят от резултата.

Контрол на раждаемостта

По време на лечението вземете мерки, за да избегнете забременяване. Вашите лекари могат да ви кажат кои методи за предпазване от забременяване е най-добре да използвате по време на лечението.

Ръководство за лечение

В текста по-долу са представени възможностите за лечение на ОЛЛ. Разгледани са също така необходимите грижи, които трябва да бъдат осигурени след приключване на лечението. Обсъдете с Вашия лекар кои са най-подходящите за Вас възможности.

Въведение

Лечението на ОЛЛ включва противораковото лечение и осигуряване на подкрепа за Вас. Понастоящем при много юноши и възрастни с ОЛЛ заболяването не може да бъде излекувано. Вместо това целта на лечението е намаляване на симптомите, контрол на рака и удължаване на продължителността на живота. Тези резултати се подобряват постоянно през последните години благодарение на провежданите изследвания в областта на заболяването и неговото лечение.

 Първоначално лечение

Лечението на ОЛЛ е комплексно и има три основни фази. По време на лечението вероятно ще получите повече от един вид лекарство. Дозите и времето на прием на лекарствата ще се различават. Ще получите също и лечение на нежеланите лекарствени реакции. Предвид това колко комплексно е лечението се препоръчва при възможност то да се провежда от експерти в областта на ОЛЛ.

Резултати от лечението

По време и в края на лечението ще бъдете изследван за оценка на резултатите. Тези изследвания включват физикални прегледи и кръвни изследвания. Видовете отговор на лечението са:

  • Пълната ремисия на заболяването се изразява в липса на признаци и симптоми на рака за период от най-малко четири седмици. В костния Ви мозък не се наблюдават левкемични клетки. Не се откриват лимфобласти в кръвообращението, телесните тъкани и нервната система. Уголемените органи и лимфни възли възвръщат нормалните си размери. Стойностите на кръвните показатели са в нормални граници.
  • MRD (минимална резидуална болест) представлява наличието на малък брой левкемични клетки в костния мозък, въпреки постигането на пълна ремисия. Нарича се още измерима резидуална болест. Клетките се установяват чрез чувствителни молекулярни лабораторни тестове, които могат да намерят тази „игла в купа сено”.
  • Рефрактерното на лечение заболяване определя случаите на рак, при които не е постигната ремисия в края на първата фаза на лечение.
  • Прогресиращото заболяване включва случаите на влошаване на рака. Определя се от голямото увеличение на броя на бластите в мозъка или кръвта или разпространението им в тъканите.
  • Рецидивът представлява завръщането на рака, след като веднъж вече е била постигната ремисия. Определя се от големия брой бласти в костния мозък или кръвта или разпространението им в тъканите.

 

Преживяемост

При повечето хора се постига ремисия на ОЛЛ в края на лечението. Следващата стъпка е да се следва плана за грижи в насока удължаване на преживяемостта. Тези планове включват необходимите изследвания за проследяване на рецидиви. Вашият план за грижи ще включва също и необходимите мерки за осигуряване на добро здравословно състояние и здравословен начин на живот.

Рецидивираща или рефрактерна на лечение ОЛЛ

Около 1 от 10 души имат рефрактерна на лечение ОЛЛ. При около половината от пациентите с ремисия настъпва рецидив. Повечето рецидиви са в рамките на две години след първоначалното лечение. Лечението на рецидивиращото и рефрактерно заболяване е подобно. При някои хора може да се постигне излекуване или дългосрочен контрол на болестта.

Първоначалното лечение се състои от три основни фази. Първата фаза се нарича индукционно лечение (или индукция на ремисия). Втората фаза се нарича консолидиращо лечение и може да включва интензифициране на лечението. Третата фаза се нарича поддържащо лечение. В този раздел са описани възможностите за лечение в тези три фази.

ОЛЛ може да се разпространи и в централната нервна система. Тази система се състои от гръбначния и централния мозък. При повечето хора с ОЛЛ централната нервна система не е засегната в началото на лечението.

Има лечение, което може да спре разпространяването на ОЛЛ в централната нервна система. Това лечение често се започва по време на индукцията. Лекарствата могат да се инжектират в кръвта, гръбначномозъчна течност или и в двете. Най-често се използват метотрексат и цитарабин.

Индукция

Индукцията най-често продължава около 4 седмици. Може да се наложи да останете в болницата през по-голямата част от тези четири седмици.

Целта на индукцията е изчистването на костния мозък от левкемичните клетки. В края на на лечението Вашият костен мозък има възможност да се възстанови и да започне отново да произвежда кръв. Така ракът може да е в ремисия. Ако не се постигне ремисия може да се назначи допълнително индукционно лечение.

Клинично изпитване

Друга възможност е включването в клинично изпитване. Попитайте Вашия лекар дали има подходящо за Вас клинично изпитване. Клиничните изпитвания могат да помогнат да се отговори на следните въпроси:

  • Кои настоящи видове терапии са най-ефективни?
  • Има ли терапии, които са по-ефективни при едни хора, отколкото при други?
  • Необходими ли са всички лекарства от комплексното лечение?
  • Има ли ново лечение, което води до излекуване на ОЛЛ при повече хора?
  • Колко дълго трябва да продължи поддържащото лечение?

Химиотерапия

Химиотерапията е много често използвано лечение. Въпреки че е често срещано обаче, няма един единствен стандартен режим на приложение. Лечението обикновено включва винкристин, антрациклин и кортикостероид. Може да се добавят аспарагиназа, циклофосфамид или и двете.

Вашият лекар ще избере най-подходящото за Вас лечение след преценяване на много фактори. Един от факторите е видът на ОЛЛ. Ако имате Ph-отрицателна ОЛЛ, възможностите за лечение зависят от това дали имате В- или Т-клетъчна ОЛЛ. Ако ОЛЛ е CD20-положителна към лечението може да бъде добавен Ритуксимаб /в България Ритуксимаб няма индикация ОЛЛ по кратка характеристика на продукта/ .
При Ph-положителна ОЛЛ се добавя ТКИ към химиотерапията. ТКИ означава тирозин киназен инхибитор.

Изборът на лечение на ОЛЛ зависи и от възрастта. Повечето клинични изпитвания включват или „деца“ или „възрастни“.

Възрастите, включени в тези групи са различни в различните проучвания. Юношите и младежите (15-39 години) са включени и в двете възрастови групи. Предпочитаният избор за лечение на юноши и млади е интензивното лечение, което се използва при децата. Тежките схеми за възрастните могат да осигурят подобни резултати.

Друг определящ лечението фактор е общото Ви здравословно състояние. При увредено общо състояние някои видове терапии могат да бъдат вредни за Вашето здраве. Вашият лекар ще прецени състоянието Ви на базата на Вашата възраст и цялостно здраве. При увредено общо състояние може да се наложи прилагане на химиотерапия с ниска интензивност. Тя е с добри резултати в краткосрочен план и е свързана с не толкова тежки странични ефекти. Но в този случай ще е необходимо повече лечение, за да се запази постигнатата ремисия.

Кортикостероиди

Приложението на кортикостероиди може да бъде възможност в случаите когато не може да се използва химиотерапия. Това е лечение с по-ниска интензивност, което се прилага понякога при хора в напреднала възраст или при много болни възрастни. Кортикостероидите могат да се използват за облекчаване на симптомите при Ph-отрицателна ОЛЛ. Кортикостероидите могат да се използват в комбинация с ТКИ за лечение на Ph-положителна ОЛЛ. В тези случаи ще е необходимо повече лечение, за да се запази постигнатата ремисия.

Консолидация

Консолидацията започва след постигане на пълна ремисия. Целта на лечението е да се увеличи шанса за излекуване. Консолидацията може да продължи от 4 до 8 месеца.

За да се планира това лечение е необходимо първо да се проведе аспирация на костен мозък. Проба от от Вашия костен мозък ще бъде изследвана за MRD. Наличието на MRD е основният рисков фактор за настъпване на рецидив.

Продължаване на химиотерапията

При много хора химиотерапията се използва и за консолидация. Като правило тази химиотерапия, която е използвана за индукция, се използва и за консолидация. При CD20 положителна ОЛЛ може да бъде добавен Ритуксимаб* към лечението. При Ph-положителна ОЛЛ ще бъде добавен ТКИ.

* В България Ритуксимаб няма индикация ОЛЛ по кратка характеристика на продукта.

Алогенна трансплантация

Не на всеки болен може да се извърши алогенна трансплантация на стволови клетки. Това е интензивно лечение, което може да е вредно за някои хора. Възможността за трансплантация зависи също и от наличието на донор и подходящата социална подкрепа.

При възможност за трансплантацията, Вашият лекар ще прецени колко вероятно е да имате полза от нея. При Ph-положителна ОЛЛ трансплантацията може да не е по-ефективна от комбинацията на интензивна химиотерапия и ТКИ при хора под и на 21 години. При Ph-отрицателна ОЛЛ и риск за рецидив трансплантацията може да бъде свързана с най-големи ползи.

Не е известно кога е най-подходящото време за провеждане на трансплантацията. Ако сте достатъчно здрави, може да бъдете предварително подложен на лечение за постигане на негативна MRD.

Блинатумомаб

Приложението на блинатумомаб може да представлява възможност при Ph-отрицателна, В-клетъчна ОЛЛ. Използва се за лечение на MRD. След лечението Вашият лекар може да Ви посъветва да се подложите на трансплантация на алогенни стволови клетки.

Поддържащо лечение

Целта на поддържащото лечение е да се предотврати настъпване на рецидив. Лечението продължава често от 2 до 3 години. Прилага се в амбулаторни условия.

По време на поддържащото лечение, Вашият лекар може да Ви изследва за MRD. При липса на MRD, изследването трябва да се повтаря на всеки три месеца. При наличие на MRD, изследването трябва да се извършва по-често.

След трансплантация

При Ph-отрицателна ОЛЛ няма поддържаща фаза след трансплантацията. При Ph-положителна ОЛЛ поддържащото лечение с ТКИ може да намали риска за рецидив. Необходими са обаче повече клинични изпитвания за това. ТКИ трябва да се приемат за най-малко 1 година, но са необходими повече проучвания, за да се определи най-ефективната им продължителност.

След химиотерапия

При Ph-отрицателна ОЛЛ лечението включва приложение на метотрексат всяка седмица, 6-МР всеки ден и месечни курсове с винкристин и преднизон. Продължителността на поддържащото лечение зависи от вида на лечението.

При Ph-положителна ОЛЛ поддържащото лечение включва приложение на ТКИ за най-малко една година. Необходими са повече изследвания, за да се определи колко продължително трябва да бъде поддържащото лечение с ТКИ. Възможностите за това лечението включват иматиниб, дазатиниб, нилотиниб или понатиниб.

В допълнение към ТКИ ще получавате и месечни курсове с  винкристин и преднизон за 2 до 3 години. Може да се добавят метотрексат всяка седмица и 6-MP всеки ден.

ВАЖНО! Информацията за лекарственото лечение е адаптирана по „NCCN Guidelines for Patients®: Acute Lymphoblastic Leukemia, 2019“. Някои от терапиите може да не са налични в България

 

Осигуряването на поддържащи грижи има за цел да подобри качеството Ви на живот. Това включва полагането на грижи за здравословните ви проблеми, причинени от рака или лечението на рака. Понякога се наричат и палиативни грижи. Палиативните грижи са важни за всички, а не само за хората в терминално състояние.

Странични ефекти от лечението

Всички видове противораково лечение могат да причинят нежелани здравословни проблеми. Те се наричат странични ефекти. Някои странични ефекти могат да бъдат вредни за вашето здраве. Други може да са просто неприятни.

Страничните ефекти зависят от много фактори. Тези фактори включват вид, продължителност и доза на лечението и характеристиките на самия болен.

Поискайте от Вашия лекар пълния списък на нежеланите реакции от лечението Ви. Също така съобщавайте на лекуващия лекар всички нови или влошени симптоми, които имате. Може да има начини да Ви помогнат да се почувствате по-добре. Има също така и начини за предотвратяване на някои от страничните ефекти.

След поддържащото лечение трябва да започнете да следвате своя план проследяване на заболяването, за да може то да се задържи в ремисия. ОЛЛ трябва да се задържи в ремисия. Тези грижи се наричат още проследяване.

Вашият план трябва да включва информация за противораковото лечение.Той трябва също така включва осигуряване на грижи за поддържане на добро здраве и благополучие. Работете заедно с Вашия лекар, за да получите възможно най-добрия за Вас план.

Изследвания за рецидив

Вашият план трябва да включва график на предстоящите Ви изследвания за рецидив. Рутинното изследване за рецидив на рака се нарича наблюдение. При настъпване на рецидив, ранното му откриване ще позволи провеждане на своевременно лечение.

Наблюдение

Списък на необходимите за изключване на рецидив е посочен по-долу в текста. Тези изследвания включват физикален преглед и ПКК с диференциално броене. При добри резултати, честотата на тези изследвания намалява с времето. При Ph-положителна ОЛЛ трябва да се провеждат периодични изследвания за за BCR-ABL1 до края на живота.

Чернодробната функция трябва да се изследва през първата година след поддържащото лечение. Някои противоракови терапии могат да причинят увреждане на черния Ви дроб, като вероятно с времето ще настъпи възстановяване на функцията му.

Ако резултатите предполагат рецидив, Вашият лекар ще Ви назначи изследване с аспирация на костен мозък. Аспиратът може да бъде изследван за туморни маркери и MRD.

Изследвания по време на проследяването

* Моля, плъзнете таблицата наляво-надясно или променете ориентацията на Вашето мобилно устройство

Година

Какви изследвания са необходими?

Колко често?

Година 1

• Физикален преглед

На всеки 1 до 2 месеца

• ПКК с диференциално броене

На всеки 1 до 2 месеца

• Чернодробни функционални тестове

На всеки 1 до 2 месеца

• QPCR (количествен PCR) за BCR-ABL1 ген при Ph-положителна ОЛЛ

Периодично

• Изследване за туморни маркери и MRD чрез аспират от костен мозък

На всеки 3 до 6 месеца при нужда

Година 2

• Физикален преглед

На всеки 3 до 6 месеца

• ПКК с диференциално броене

На всеки 3 до 6 месеца

• QPCR за BCR-ABL1 ген при Ph-положителна ОЛЛ

Периодично

• Изследване за туморни маркери и MRD чрез аспират от костен мозък

На всеки 3 до 6 месеца при нужда

Година 3 и след това

• Физикален преглед

На всеки 6 до 12 месеца

• ПКК с диференциално броене

На всеки 6 до 12 месеца

• QPCR за BCR-ABL1 ген при Ph-положителна ОЛЛ

Периодично

• Изследване за туморни маркери и MRD чрез аспират от костен мозък

На всеки 3 до 6 месеца при нужда за най-малко 5 години

* Моля, плъзнете таблицата наляво-надясно или променете ориентацията на Вашето мобилно устройство
 

Късни странични ефекти

Някои от страничните ефекти се проявяват малко след започване на противотуморното лечение и преминават бързо след приключването му. Други странични ефекти са дългосрочни или могат да се проявят години по-късно. Поискайте от Вашия лекар да включи във Вашия план информация за възможните късни и дългосрочни странични ефекти.

Страничните ефекти се различават при различните хора и това кои странични ефекти при кого ще се проявят зависи от много фактори. Един от факторите е възрастта. Друг фактор е видът и интензивността на лечението.

Ракът и неговото лечение засяга не само Вашето тяло, но се отразява и върху това как се чувствате. При всеки човек с диагноза рак се наблюдава някакво ниво на отрицателен стрес (дистрес). След провеждане на лечението дистресът може да намалее или да се влоши. Вашият лекар може да Ви помогне да се справите с него. Получаването на помощ трябва да бъде част от Вашия план-грижи за удължаване на преживяемостта.

Скрининг за рак

Възможен късен ефект от някои противотуморни терапии е появата на втори вид рак. Също така, рискът за развитие на рак се увеличава с напредването на възрастта, продължителността на тютюнопушенето и т.н. По време на проследяващите прегледи Вашият лекар ще Ви прегледа за признаци на рак и ще назначи кръвни изследвания при съмнение за втора неопазия.

Ако имате висок риск за развитие на някои рак, можете да се регистрирате в скринингова програма. Скринингът представлява рутинно изследване за рак преди да се появят симптомите му. Няма скринингова програма за всеки вид рак. Съществуват такива за рак на простатата (мъже), рак на гърдата и шийката на матката (жени) и колоректален рак.

Изследване на общото състояние

Освен изследванията за ОЛЛ, Вашият план за удължаване на преживяемостта трябва да включва и общото Ви здравословно състояние. Общото Ви състояние може да окаже голямо влияние върху Вашето благосъстояние. Вашият личен лекар или онкохематолог може да предостави съвети за рутинните здравни грижи. Уверете се, че във Вашия план се съдържа информация за това към какъв специалист да се обърнете при съответните здравословни проблеми.

Профилактика на заболявания

Вземете мерки за предотвратяване на някои определени заболявания. Тези стъпки могат да включват приложение на ваксина срещу грип, херпесна инфекция и други заболявания. По принцип ваксината срещу HPV се препоръчва при хора на възраст от 9 до 26 години. Почистването на зъбите и редовните стоматологични прегледи също могат да предотвратят заболяване.

Здравословен начин на живот

Започнете или продължете да водите здравословен начин на живот. Ограничете употребата на алкохол. Предпазвайте се от слънцето. Поддържайте здравословно тегло. Има доказателство, че здравословният начин на живот може да подобри резултатите от лечението ви.

Здравословното хранене е особено важно. Хранете се балансирано. Консумирайте правилното количество храна. Пийте достатъчно течности. Може да се консултирате с регистриран диетолог – експерт в изграждането на здравословна диета. Той или тя може да Ви помогне да използвате най-подходящата за Вас храна по време и след лечението.

Физическите занимания са от полза при много преживяли рак хора. Упражненията подпомагат мускулния тонус, намаляват стреса и подобряват здравето. Програмите за физически упражнения се различават при различните хората според техните нужди. Посъветвайте се лекуващия си лекар за най-подходящите за Вас упражнения.

Пристрастяването към никотина е една от най-трудните за спиране зависимости. Стресът от диагнозата рак може да затрудни или да подпомогне отказването на цигарите. А това отказване е важно, тъй като тютюнопушенето може да намали ефекта на лечението на рака. Поговорете с лекуващия си лекар за начините за спиране на тютюнопушенето.

Рецидивираща или рефрактерна на лечение ОЛЛ

Възможностите за лечение на рецидивираща или рефрактерна на лечение ОЛЛ са изброени в по-долу в текста. Необходими са повече изследвания, за да се определи колко безопасни са тези лечения при възрастни на и над 65 години. Целта на лечението е постигане на ремисия.

Фазите на лечение са като тези при началното лечение. Можете също така да получите лечение, което да предотврати разпространението на ОЛЛ в централната Ви нервна система. Ако преди това не сте били подложени на трансплантация, сега може да получите алогенна трансплантация на стволови клетки за консолидация. Ако вече сте трансплантирани преди, може да получите втора трансплантация, DLI (донорна лимфоцитна инфузия) или и двете. ДЛИ се състои в получаване на лимфоцити от същия човек, който е дарил стволовите клетки за трансплантацията.

Ph-отрицателна ОЛЛ

Ако не са вече проведени, за планиране на лечението ще е необходимо изследване на туморните маркери и MRD. Възможностите за лечение могат да зависят от продължителността на ремисията. Ако сте били в дълга ремисия може да се използва същото лечение от фазата на индукция.

Клинично изпитване

Включването в клинично изпитване представлява друга възможност. Попитайте Вашия лекуващ лекар дали има активно подходящо за вас клинично изпитване. Лекарите все още проучват кое би било най-доброто лечение за рецидивираща и рефрактерна ОЛЛ.

Имунотерапия

Имунотерапията е по-ново лечение за В-клетъчна ОЛЛ. Включва блинатумомаб, инотузумаб озогамицин и Tisagenlecleucel. Блинатумомаб и инотузумаб озогамицин показват добри резултати в проведените клинични изпитвания с добро качество.

Tisagenlecleucel може да бъде възможност за Вас ако сте на и под 25 годишна възраст. Трябва да имате рефрактерна ОЛЛ или 2 и повече рецидива на заболяването. Остава неясна ролята на трансплантацията на стволови клетки след лечение с Tisagenlecleucel Лечението би могло да е достатъчно ефективно, така че да не е необходима трансплантация.

Химиотерапия

Лечението с неларабин може да бъде възможност при Т-клетъчна ОЛЛ. Неларабин може да се прилага самостоятелно. Комбинацията от неларабин, етопозид и циклофосфамид се използва за лечение на млади, здрави хора.

Има много схеми на лечение, които могат да се използват за В-клетъчна или Т-клетъчна ОЛЛ. Една от възможностите е хипер-CVAD с  интензифицирано приложение на винкристин, dexamethasone и дексаметазон. Самостоятелното приложение на клофарабин или комбинацията от клофарабин с циклофодфамид и етопозид са също често срещани видове терапия. Другите схеми включват приложение на винкристин, MOpAD, FLAG-IDA, FLAM, други комбинации с цитарабин и комбинации от алкилиращи медикаменти. Ритуксимаб* / в България Ритуксимаб няма индикация ОЛЛ по кратка характеристика на продукта/ * може да бъде добавен към MOpAD при CD20-положителна ОЛЛ.

*В България Ритуксимаб няма индикация ОЛЛ по кратка характеристика на продукта.

Клинично изпитване

Включването в клинично изпитване представлява друга възможност. Попитайте Вашия лекуващ лекар дали има активно подходящо за вас клинично изпитване. Лекарите все още проучват кое би било най-доброто лечение за рецидивираща и рефрактерна ОЛЛ.

Лечение с ТКИ

Освен в индукционната фаза, ТКИ се използват и за лечение на рецидивираща и рефрактерна Ph-положителна ОЛЛ. Вашият лекар ще избере ТКИ според резултатите от изследванията Ви за наличие на мутация.

ТКИ може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия или кортикостероиди. Могат да се използват индукционни режими. При липса на ефект от ТКИ, Вашият лекар може да Ви предпише химиотерапия, която се използва при Ph-отрицателна ОЛЛ.

Имунотерапия

Имунотерапията е по-ново лечение за В-клетъчна ОЛЛ. Включва приложение на блинатумомаб, инотузумаб озогамицин и tisagenlecleucel. Блинатумомаб или инотузумаб озогамицин са опция при влошаване на ОЛЛ въпреки лечението с ТКИ.

Tisagenlecleucel е терапевтична опция, ако сте под 25 годишна възраст. Трябва да имате рефрактерна ОЛЛ или 2 и повече рецидива на заболяването. Остава неясна ролята на трансплантацията на стволови клетки след лечение с тисагенлеклевцел. Лечението би могло да е достатъчно ефективно, така че да не е необходима трансплантация.

Информацията е адаптирана по „NCCN Guidelines for Patients: Acute Lymphoblastic Leukemia, 2019“

Текстът е прегледан от д-р Доротея Тодориева, хематолог в УМБАЛ „д-р Георги Странски“, гр. Плевен