КОРОНАВИРУС COVID-19: ПРЕПОРЪКИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Нов коронавирус на име SARS-CoV-2 от зоонотичен произход се появи в началото на тази година и инфекцията, наречена Coronavirus Diseases 2019 (COVID-19), започна да се разпространява по целия свят. СЗО нарича това пандемия с нарастващ брой случаи в много страни в Европа и на други места. Много европейски държави наложиха големи ограничения върху срещи, пътувания и дори ежедневието на хората. Това вероятно ще се отрази значително върху трансплантациите в Европа, както и в много други части на света. Тежестта на заболяването варира значително – повечето хора имат много малко симптоми, докато възрастните, които имат коморбидни състояния, са с най-голям риск за смъртност, особено при синдром на остър респираторен дистрес (ARDS). Към днешна дата няма ясна информация за въздействието на вируса върху трансплантираните пациенти. Засега не е докладван пациент с трансплантация на стволови клетки, развиващ COVID-19 и резултата от заболяването.

Инкубационен период: Времето от излагане на риск до развитие на симптомите е между 2-14 дни.

Профилактика и лечение

Избягването на излагане на риск чрез спазване на препоръчаните хигиенни процедури, изолирането на заразени от коронавирус лица и социалното дистанциране са единствените стратегии за превенция (вижте Kаре 1 накрая на статията: Препоръки на СЗО). Понастоящем няма одобрено лечение в Европа и няма налична ваксина.

В някои страни, Remdesivir е на разположение като състрадателна програма за най-тежките случаи. Remdesivir демонстрира in vitro и in vivo активност при животни срещу вирусни патогени MERS и SARS, които също са коронавируси и са структурно подобни на SARS-CoV-2. Ограничените предклинични данни за Remdesivir при MERS и SARS показват, че Remdesivir може да има потенциална активност срещу COVID-19.

В някои случаи се използват антиретровирусна терапия (лопинавир / ритонавир) и хидроксихлорохин. Няколко лекарства са изследвани при предишни огнища на коронавирус (SARS-CoV и MERS-CoV) и въпреки че показват известна полза, данните са неубедителни. В различни страни се провеждат клинични изпитвания. Тоцилизумаб бе използван в Китай за терапия на тежки случаи, за които се подозира, че имат патология, свързана с цитокини.

Към този момент не могат да се правят препоръки за специфични терапии поради ограничените данни и невъзможността да се определи съотношението риск -полза. Предстоят допълнителни препоръки. Още по-малко данни има за педиатрични пациенти. Лечението на вирусни, бактериални и гъбични копатогени трябва да бъде оптимизирано.

Насоки на EBMT (The European Society for Blood and Marrow Transplantation)

Поради бързото разпространение на коронавируса SARS-CoV-2, експертна група на EBMT препоръчва следните насоки за реципиентите и донорите на хематопоетични клетки преди началото на която и да е от процедурите по трансплантация (мобилизация, афереза, събиране на клетки и кондициониране). Тези указания ще бъдат актуализирани, когато се получи нова информация за епидемиологията на COVID-19 и клиничните резултати.

Политики и процедури за превенция: Този документ не обхваща конкретни политики и процедури за предотвратяване на инфекции. Трябва да се следват национални, местни и институционални насоки. В обстановката на висока честота на разпространение на коронавируса, посещенията в клиниката, които не са критични, трябва да бъдат или отложени, или заменени с телекомуникация, когато това е подходящо и осъществимо. Логично е да помолите трансплантираните пациенти да ограничат риска от срещи със заразени лица и да бъдат много внимателни с хигиенните процедури, включително измиване на ръцете и употреба на дезинфектанти, съдържащи алкохол.

Процедури за планиране на трансплантация: Поради бързо променящата се ситуация достъпът до донора на стволови клетки може да бъде ограничен. Това може да се дължи на заразяване на донора, логистични проблеми в центровете за събиране на клетки или ограничения за пътуване през международните граници /много често донорът е от друга държава/. Ето защо силно се препоръчва да имате осигурен достъп до продукта от стволови клетки, като замразите продукта преди началото на кондиционирането, а в ситуации, когато това не е възможно, да имате алтернативен донор като резервен. За пациенти с нисък риск се препоръчва да се отложи началото на процедурата по трансплантация, ако се счита, че е безопасно да се направи това. Това се отнася както за алогенни, така и за автоложни трансплантации.  

Диагностични процедури: Те трябва да са в съответствие с националните указания. Пациентите, които пребивават в зона с висок риск от предаване на SARS-CoV-2 коронавирус или които са били в близък контакт с човек от такава зона, трябва да бъдат тествани за вируса. Важно е да се отбележи, че тестът за SARS-CoV-2 коронавирус може да бъде фалшиво отрицателен и трябва да се повтори, ако има силно подозрение за COVID-19. Такъв е случаят с пневмония или тежко заболяване. Важно е също да се тества за други респираторни вирусни патогени, включително грип и RSV.

На всички пациенти, положителни за SARS-CoV-2 в проба от горните дихателни пътища, трябва да бъде направена образна диагностика на гръдния кош и оценка на увреждането на оксигенацията.

Рутинно бронхоалвеоларно промиване (BAL) не се препоръчва, ако пациентът е с положителна проба на SARS-CoV-2 коронавирус, поради риск от предаване на заразата сред здравните работници, освен ако не се подозира ко-инфекция. Ако образната диагностика на гръдния кош покаже аномалии и за пациента е клинично показано (напр. тези, които получават инвазивна механична вентилация), трябва да се вземе и тества за SARS-CoV-2 проба от аспирация на долните дихателни пътища или BAL. Ко-патогените трябва да бъдат преценени и лекувани.

Моля, докладвайте всички случаи в бъдещото проучване на EBMT. Формулярът може да бъде получен от idwp.ebmt@lumc.nl

Препоръки за реципиентите: 

1. Трансплантираните пациенти следва максимално да ограничат риска от срещи със заразени лица и да бъдат много внимателни с хигиенните процедури, включително измиване на ръцете и употреба на дезинфекциращи средства за ръце, съдържащи алкохол.
2. Пациентите с трансплантация на стволови клетки трябва да се въздържат от ненужно пътуване в съответствие с националните указания.
3. В случай на диагноза COVID-19: При пациенти с липса на симптоми или такива само на горните дихателни пътища, не се препоръчва терапия. При пациенти със симптоми на долните дихателни пътища, възможностите за прилагане на терапия трябва да бъдат преценени едновременно с участието в препоръчано клинично изпитване, ако е възможно.
4. Според препоръките на ECDC трансплантациите на пациентите трябва да бъдат отложени за най-малко три месеца. Това обаче не винаги е възможно поради риска от основното заболяване. Следователно, при пациенти с високорисково заболяване, трансплантацията трябва да бъде отложена, докато пациентът стане безсимптомен и има три повтарящи се негативни теста, направени поне през седмица (т.е. отсрочката е минимум 14 дни). При пациенти с нискорисково заболяване се препоръчва тримесечно отлагане на трансплантацията.
5. В случаи на пребиваване в зона с висок риск, пациентите, планирани да бъдат приети за трансплантация, трябва да се опитат да намалят риска чрез домашна изолация за период от 14 дни преди началото на кондиционирането. Всички пациенти трябва да бъдат тествани преди започване на кондиционирането, независимо от наличието или не на симптоми на горните дихателни пътища.
6. В случай на близък контакт с лице с диагноза COVID-19, всички процедури за трансплантация (мобилизация, събиране на клетки, кондициониране) не трябва да се извършват в рамките на най-малко 14, за предпочитане 21 дни от последния контакт. Пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван за наличие на COVID-19, с потвърден отрицателен тест.
7. В случай, че пациентът е бил в зона с висок риск или в близък контакт с лице, пътуващо от зона с висок риск за COVID-19, така, както тези зони са определени от националните органи, ECDC или СЗО, всякакви процедури за трансплантация (мобилизиране на PBSC, събиране на клетки и кондициониране) не трябва да се извършват в рамките на най-малко 14, за предпочитане 21 дни от последния контакт.

Препоръки за донорите:

Коронавирусите SARS-CoV и MERS-CoV се откриват в кръвта, въпреки че няма съобщения за предаване от донор на реципиент при трансфузия на кръвни продукти или клетъчна терапия. WMDA изготви препоръки и EBMT одобрява тези насоки.

1. В случай на диагноза COVID-19, донорът трябва да бъде изключен от донорството. Понастоящем не е възможно да се дават препоръки, кога това лице би станало подходящо за донорство, но следва да се обмисли отсрочка от поне три месеца, освен в случай на спешност. Тогава се прави индивидуална преценка на случая.
2. В случай на близък контакт с лице с диагноза SARS-CoV-2 коронавирус, донорът се изключва за най-малко 28 дни. Донорът трябва да бъде внимателно наблюдаван за наличието на COVID-19.
3. Ако нуждата на пациента от трансплантация е спешна, донорът е съвсем добре и няма подходящи алтернативни донори, може да се обмисли и по-ранно събиране на клетки, но това става след внимателна оценка на риска и ако местните изисквания за карантина позволяват.
4. В случай на пътуване до райони с висок риск от COVID-19 коронавирус (така, както са определени от здравните власти) или при близък контакт с лице, пътуващо от такава зона, донорът се изключва от донорство за най-малко 28 дни.
5. Донорите в рамките на 28 дни преди даването на клетки трябва да практикуват добра хигиена (вижте: Каре 1 с препоръките на СЗО) и да избягват многолюдни места и големи групови събирания.

Каре I: Препоръки на СЗО за това как да защитите себе си и другите от COVID-19 коронавирус:

1. Мийте ръцете си често чрез обтриване с дезинфектант на алкохолна основа или със сапун и вода.
2. Поддържайте социална дистанция от най-малко 1 метър между себе си и всеки, който кашля или киха.
3. Избягвайте да докосвате очите, носа и устата си.
4. Практикувайте дихателна хигиена (покриване на устата и носа със свит лакът или тъкан, когато кашляте или кихате, и незабавно изхвърляне на използваната тъкан).
5. Ако имате температура, кашлица и затруднено дишане, потърсете медицинска помощ навреме, но се обадете предварително и следвайте указанията на местните здравни органи.
6. Бъдете информирани и следвайте съветите, дадени от местните и национални здравни органи, тъй като те могат да ви предоставят надеждна информация за това дали COVID-19 се разпространява във вашия район.
7. Освен това, ако сте лице, което се намира в район, където COVID-19 се разпространява, или наскоро (последните 14 дни) сте посетили такъв район, останете си вкъщи, ако започнете да се чувствате неразположение, дори и с леки симптоми, докато не се възстановите. Но ако развиете температура, кашлица и затруднено дишане, незабавно потърсете медицинска помощ, като се обадите на вашия личен лекар, така че да бъдете насочен към подходящото здравно заведение.

Актуализирана информация вижте тук: www.who.int)

Изготвил: Пер Люнгман, Ян Стичински, Малгожата Микулска

Одобрен от: Николаус Крьогер, Рафаел Дуарте, Хари Долстра, Андреу Гуси

Актуализирани на 16 март 2020 г.